Text Size

Home Grievance Form para sa Karaingan

Grievance Form para sa Karaingan

FORM PARA SA KARAINGAN

Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

Telepono 1-800-260-2055
Fax 1-408-874-1962

Ang form na ito ay di-sapilitan. Maaaring makatulong sa iyo ang Santa Clara Family Health Plan na punan itong form o maaari kang pasalitang maghain ng karaingan sa pamamagitan ng pagtawag sa amin sa 1-800-260-2055, 8:30 ng umaga hanggang 5:00 ng gabi, Lunes - Byernes. Ang mga gumagamit ng TTY/TDD ay dapat tumawag sa 1-800-735-2929. O, may makikipag-ugnayan sa iyo sa telepono sa sandaling matanggap namin ang form na ito. Tutulungan ka namin sa anumang paraan na kaya namin at sasagot sa anumang mga katanungan na mayroon ka. Matutulungan ka namin sa anumang wika.

Kung kinumpleto ng isang tao na iba pa sa miyembro, kinakailangan ang Form ng Awtorisadong Kinatawan o Authorized Representative Form (ARF).

Hinihingi ng Department of Managed Health Care mula sa Santa Clara Family Health Plan na ipagbigay-alam sa iyo ang mga sumusunod:

Responsable ang California Department of Managed Health Care para sa pagkontrol sa mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang karaingan laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat mo munang tawagan ang iyong planong pangkalusugan sa 1-800-260-2055 at gamitin ang proseso sa karaingan ng iyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa kagawaran. Ang paggamit ng pamamaraang ito para sa karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang mga posibleng legal na karapatan o remedyo na maaari mong magamit. Kung kailangan mo ng tulong para sa isang karaingan na kinasasangkutan ng isang emergency, karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng iyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas sa loob ng mahigit sa 30 araw, maaari mong tawagan ang departamento para sa tulong. Maaaring karapat-dapat ka rin para sa isang Independent Medi-Cal Review (IMR). Kung karapat-dapat ka para sa IMR, magbibigay ang proseso ng IMR ng isang walang kinikilingang pagsusuri sa mga medikal na desisyong ginawa ng planong pangkalusugan na may kinalaman sa medikal na pangangailangan sa ipinanukalang serbisyo o paggamot, mga desisyon sa nasasaklaw para sa mga paggamot na pang-eksperimento o pang-imbestiga ang dahilan at mga pagtatalo sa pagbabayad para sa mga pang-emergency o agad na serbisyong medikal. Mayroon ding walang bayad na numero ng telepono ang departamento (1-888-HMO-2219) at linyang TDD (1-877-688-9891) para sa mga may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. May mga form sa reklamo, IMR application form at mga online na tagubilin ang Internet Web site na (http://www.hmohelp.ca.gov) ng departamento.

Bilang isang benepisyaryo ng Medi-Cal:

Maaari kang humiling ng isang State Hearing (Pagdinig ng Estado). Kung nagpasiya kang humiling ng pagdinig, dapat mong isagawa iyon sa loob ng 90 araw mula sa pagpapadala sa koreo ng iyong paunawa. Mangyaring makipag-ugnayan sa Santa Clara Family Health Plan para sa mga form na kinakailangan mo. Makakukuha rin ng mga iyon mula sa Department of Social Services (Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan) ng Santa Clara County.

Makakukuha rin ng impormasyon tungkol sa proseso ng State Hearing sa pamamagitan ng pagliham sa

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

O sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-952-5253 o TDD 1-800-952-8349.

Petsa ng kapanganakan
Petsa ng problema